Plus facile de baisser le tarif de la biologie que celle de nouvelles spécialités

Santé - 17 janvier 2013

Anticoagulants : la facture s’annonce salée

Les médecins disposent depuis peu de deux nouvelles molécules – bientôt trois – pour le traitement préventif des accidents vasculaires. Beaucoup plus chères que le traitement classique, elles sont largement prescrites en dépit des appels à la modération lancés par les pouvoirs publics.

C’est un véritable carton en pharmacie. Commercialisés depuis l’automne dernier dans le traitement préventif des thromboses (embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral), le Pradaxa et le Xarelto ont rapidement obtenu les faveurs des prescripteurs. En décembre 2012, environ 125 000 boîtes de ces anticoagulants (soit autant de personnes traitées) ont été délivrées, contre 50 000 en septembre (+150 % en trois mois).

Selon la Haute Autorité de santé (HAS), 500 000 personnes à risque accru d’accidents vasculaires pourraient se voir prescrire l’un de ces médicaments. En quelques mois, les deux fabricants ensemble ont atteint 25 % de leur cible. Dans le même temps, les prescriptions d’anti-vitamines K (AVK), la classe d’anticoagulants utilisée depuis de nombreuses années, ont évidemment chuté.

Des millions d’euros de dépenses supplémentaires pour la Sécu

Et alors ? Et alors, un mois de traitement sous AVK coûte 3 à 7 € quand la boîte de Pradaxa ou de Xarelto est facturée de 71 à 76 €. D’après nos calculs, le surcoût du transfert des prescriptions d’AVK vers ces nouveaux traitements s’élèverait pour le dernier trimestre 2012 à une vingtaine de millions d’euros – dont les deux tiers à la charge de l’Assurance maladie (*).

Ces dépenses supplémentaires sont-elles justifiées au regard de l’intérêt médical que présentent ces nouveaux médicaments ? Non, si l’on en croit les évaluations de la commission de la transparence de la HAS, qui a estimé « nulle » l’amélioration du service médical rendu par le Pradaxa et le Xarelto. Autrement dit, ces deux médicaments n’apporteraient pas de bénéfices aux patients par rapport aux AVK.

Un traitement moins compliqué

Pas si vite, rétorque une généraliste. Ces nouveaux anticoagulants sont bien moins contraignants à utiliser que les AVK : ils n’appellent pas de surveillance de « l’état de coagulation » du malade (moins de prises de sang, donc) ni d’éventuels ajustements de traitement.

Ce n’est pas rien, assure-t-elle : « J’ai une vingtaine de patients sous AVK. C’est autant de coups de fil chaque mois pour discuter des résultats et affiner la posologie, si les effets du traitement sont trop forts ou au contraire insuffisants. » Bref, avec le Pradaxa et le Xarelto, c’est moins compliqué pour le patient… mais aussi pour le médecin. « Ces médicaments,  ajoute la généraliste, présentent peu d’interactions avec les aliments, au contraire des AVK. »

Le Pradaxa présente par ailleurs une efficacité supérieure pour prévenir la survenue d’accidents vasculaires cérébraux. « Le bénéfice clinique net est démontré, je ne vois pas pourquoi je ne prescrirais pas ce médicament, y compris en première intention », estime un cardiologue.

Pas d’influence sur le taux de mortalité des patients

Revers de la médaille : sous Pradaxa, la survenue d’événements indésirables graves, parfois mortels (en particulier des événements hémorragiques), est telle qu’au final, l’intérêt de ces molécules reste modeste selon la HAS. Les études montrent d’ailleurs que les nouveaux anticoagulants n’influencent pas le taux de mortalité parmi les patients traités (taux important au sein de cette population).

Les études ? Parlons-en… Nombreux sont les experts à exprimer leur scepticisme quant à leur fiabilité. Pour eux, la façon dont elles ont été conçues avantagerait à plusieurs égards les nouveaux produits. La revue indépendante Prescrire parle ainsi de « faiblesses méthodologiques » à propos de l’étude clinique sur le Xarelto. La HAS n’est pas plus tendre quand elle commente la qualité de l’essai proposé par le labo commercialisant le Pradaxa.

Études critiquées, intérêt discuté et prix prohibitif

Un intérêt, par rapport aux anciens traitements, qui se discute ; des études, sinon caviardées, qui prêtent en tout cas le flanc aux critiques ; un prix prohibitif ; des prescriptions qui explosent… Pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les nouveaux anticoagulants devraient être réservés aux patients dont le traitement par AVK ne donne pas de résultats satisfaisants.

Les prescripteurs ne semblent pas tous enclins à s’aligner sur la position de l’ANSM. Confortés par les recommandations de leurs sociétés savantes, certains, on l’a vu, n’hésitent pas à conseiller le Pradaxa et le Xarelto en première intention. D’où la forte progression des prescriptions.

Face à l’engouement des médecins, on croise les doigts à l’ANSM en espérant ne pas voir grimper en flèche les cas d’effets indésirables, les hémorragies graves en particulier. Des études de suivi ont été lancées. En attendant leurs résultats, le business continue. La facture s’annonce d’autant plus salée qu’une troisième molécule est annoncée dans les prochains mois…

 
Raphaël Lacoste
 

 
(*) Pour leur défense, les laboratoires invoquent les économies potentielles que les nouveaux anticoagulants permettraient de générer en limitant les examens de suivi, plus lourds pour les patients sous AVK. Peut-être, mais encore faudrait-il un peu mieux documenter cet argument, estime la HAS.